Maladie de Lyme
Jean-Pierre THELEN - 24/01/2013


Maladie_de_Lyme
Cliquez sur l'image pour agrandir l’image


Pour télécharger le fichier au format Novamind 5, cliquez ci-dessus

Article lié


Généralités


Physiopathologie


La maladie de Lyme est une borréliose. Elle est liée à Borrelia Burgdoferi sensu lato. Trois sous-groupes de ce micro-organismes sont concernés: b. burgdorferi stricto sensu dans la majorité des cas, mais aussi b. garinii et b. afzelli.

Le vecteur de la maladie est une tique (de type Ixode le plus souvent, i. ricinus en Europe), qui mord et se gorge de sang. On la trouve, en général, dans des zones tempérées et boisées en présence de cervidés, surtout en période estivale.

La maladie évolue en trois phases:
1. phase primaire: une infection locale cutanée se développe autour du point d'inoculation avec un certain degré de diffusion systémique,
2. phase secondaire: l'infection se focalise au niveau tissulaire, entraînant une atteinte unique ou multiple touchant le cerveau, les articulations voire d'autres organes,
3. phase tertiaire: stade de manifestations focalisées de la maladie touchant divers organes, liées, probablement, tout à la fois à l'action de la bactérie et à celle de manifestations inflammatoires et dysimmunitaires.

Epidémiologie


La maladie de Lyme est une maladie courante en Europe puisque son incidence est de 10 à 200 cas pour 100 000 habitants.

Elle est plus fréquente dans les pays de l'Est et dans le Nord de l'Europe.

Son incidence en Alsace est de 180 cas pour 100 000 habitants.

Complications


La maladie de Lyme peut entraîner divers types de complications, liées à des atteintes viscérales variables tant en nature qu'en gravité.

L'évolution de la maladie sera d'autant plus favorable que le diagnostic aura été précoce.

Dans les suites de la maladie de Lyme, se produit parfois, un syndrome post-Lyme : il consiste en une entité variable dont la réalité même est discutée.

Clinique


La maladie de Lyme évolue en trois phases :

Phase primaire


La phase primaire survient dans les suites de la morsure d'une tique, connue ou retrouvée à l'interrogatoire.
Après une incubation de trois à 30 jours, apparaît un érythème chronique migrant qui est inconstant mais pathognomonique.
Il consiste en une macule érythémateuse annulaire, centrée par les traces de la morsure, visibles les premiers jours. On note une adénopathie satellite inconstante. La phase primaire dure trois à quatre semaines et disparaît sans séquelles. Le risque de complication est plus important en cas de phase initiale sévère.
Le diagnostic en est purement clinique.
Il n'est pas recommandé de réaliser d'examens complémentaires.

Phases tardives


Dans les suites de la phase primaire surviennent les phases tardives de la maladie. Elles révèlent la maladie dans 30 à 50 % des cas. Leur diagnostic nécessite la réalisation d'examens complémentaires.

La phase secondaire:


La phase secondaire de la maladie de Lyme survient en général en l'absence de traitement de la phase primaire qui est négligée ou inaperçue.

Elle peut se résumer à l'apparition de manifestations mineures : céphalées, asthénie, polyalgies.

Parfois la phase secondaire de la maladie de Lyme est émaillée de manifestations majeures de plusieurs types:
- neurologique : il s'agit de la neuro-borréliose, avec méningo–radiculite, méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite, paralysie faciale périphérique. Une poly-radiculonévrite peut se produire qui est atypique avec pléïostose du LCR, ainsi qu'une myélite. La régression est habituelle.
- articulaires: arthrites des grosses articulations qui sont peu inflammatoires. L'évolution peut en être aiguë ou subaiguë voire récidivante. Il peut s'agir d'une monoarthrite ou d'une oligoarthrite. Ces manifestations surviennent plusieurs semaines après la morsure et deviennent chroniques dans 10% des cas.
- d’autres manifestations sont moins fréquentes:

  • cardiaques avec bloc auriculo-ventriculaire, myo-péricardite qui guérissent sans séquelles,
    • cutanées avec des atteintes spécifiques comme le lymphocytome borrélien,
    • hépatiques,
    • ORL,
    • oculaires,
    • musculaires.

La phase tertiaire:


Plus tardive est la phase tertiaire, avec l'apparition de plusieurs types de manifestations:
- neuro-borréliose: encéphalo-myélite chronique, poly-neuropathie sensitive axonale, avec synthèse locale d’anticorps (C),
- arthrites (B): aiguës, récidivantes ou chroniques,
- lymphocytome cutané bénin: régressif sous antibiothérapie,
- acrodermatite atrophiante de Pick-Herxheimer: régressive sous antibiothérapie.

Le syndrome post-Lyme :


Il s'accompagnerait d'asthénie, d'algies diffuses et de plaintes cognitives.
L'antibiothérapie n'en modifie pas l'évolution.

Explorations


Sérologie


Pendant la phase primaire de la maladie de Lyme, la sérologie n'est pas contributive puisqu'elle est positive dans seulement 50 % des cas.

Le diagnostic s'effectuera sur la constatation d'un érythème chronique migrant.

À ce stade, la sérologie n'est utile ni pour le diagnostic, ni pour le dépistage, ni pour le contrôle des sujets traités.

En phase secondaire et tertiaire de la maladie de Line, on utilisera un test ELISA en première intention:
- négatif, il éliminera la maladie, sans nécessité de le confirmer,
- positif ou douteux il devra être complété par un Western Blot (immuno-empreinte),
- lorsqu'il existe des manifestations neurologiques, le test sera réalisé sur la PL. Il peut être positif dans le liquide céphalo – rachidien et négatif dans le sang, ce qui signe l'atteinte du système nerveux central.

Réalisez une sérologie est inutile (C) pour :
- les sujets asymptomatiques,
- le dépistage systématique des sujets exposés,
- la morsure de tique sans manifestations cliniques,
- l’érythème migrant typique,
- le contrôle sérologique systématique des sujets traités.

Autres


D'autres examens sont possibles, pour tenter l'isolement très difficile du spirochète.

Réalisé dans des laboratoires spécialisés, ils sont plus ou moins utilisés en routine.

Pour ce faire, des prélèvements pourront être pratiqués au niveau de la peau, du sang, du liquide céphalo – rachidien, du liquide articulaire pour réaliser une PCR (détection du génome), une culture, une histologie (lymphocytome).

Des variantes, en fonction des formes cliniques (C)


Erythème migrant:

- aucune indication.

Neuro-borréliose précoce:

- réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéïnorrachie,
- sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang,
- synthèse intra-thécale d'IgG spécifiques,
- en option: culture et PCR du LCR (séro-conversion ou ascension des IgG).

Lymphocytome borrélien:

- aspect histologique du lymphocytome,
- sérologie positive (sang).
- en option: culture et PCR du prélèvement cutané.

Atteinte cardiaque:

- sérologie positive (sang),
- en option: autres examens sur avis spécialisé.

Arthrite:

- sérologie positive (sang), habituellement titre élevé,
- en option: culture et PCR sur liquide ou tissu synovial.

Neuro-borréliose chronique:

- synthèse intra-thécale d'IgG spécifiques,
- en option: culture et PCR du LCR.

Acro-dermatite chronique atrophiante:

- aspect histologique évocateur,
- sérologie positive à titre élevé IgG,
- en option: culture et PCR du prélèvement cutané.

Formes oculaires:

- sérologie positive (confirmation par avis spécialisé),
- en option: autres examens sur avis spécialisé.

Morsure


La morsure d'une tique doit faire l'objet d'une ablation, le plus rapidement possible après la morsure, à l'aide d'un tire–tique.

Ce geste s'effectuera par des tractions perpendiculaire à la peau, avec une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre.

On le complétera par une désinfection locale.

L'usage de produits complémentaires n'est pas recommandé (C), du faite du risque de régurgitation augmentant les chances d'une transmission.

À la suite, il n'y a aucun besoin ni de réaliser un bilan complémentaire ni de mettre en route une antibiothérapie, hors situation particulière.

On informera le patient du risque d'érythème migrant, et on surveillera la zone de piqûre pendant un mois à la recherche d'un érythème.

Traitement


Tous les patients diagnostiqués doivent être traités, que le diagnostic ait été clinique pour la phase 1 ou sérologique pour les phases tardives.

Les objectifs du traitement sont l'éradication du micro-organisme, la prévention du passage en phase tardive, et sa prise en charge.

Adulte


Phase I (Accord Pro)


Pour la phase 1, il sera fait appel à l'amoxicilline à la dose de 3 g par jour, en trois prises, pendant 14 jours. La durée du traitement passera à 21 jours en cas d'érythème migrant multiple ou accompagné de signes extra cutanés.

L'utilisation de la doxycycline, à la dose de 200 mg par jour en deux prises, pendant la même durée est une alternative possible. Cette molécule présente, cependant des contre-indications : enfants de moins de huit ans, femmes enceintes ou allaitantes.

L'antibiothérapie durant la phase 1 évite le développement des phases ultérieures de la maladie.

Phase II & III (C)


En cas de manifestations neurologiques et cardiaques, on utilisera la ceftriaxone IV à la dose de 2 g par jour.

L'apparition d'une paralysie faciale isolée fera prescrire de l'amoxicilline à la dose de 3 g par jour en trois prises.

En cas d'allergie aux bêta-lactamines on pourra utiliser de la doxycycline à la dose de 200 mg par jour en deux prises.

Attention, les recommandations pour les traitements des formes neurologiques et articulaires concernent seulement l'adulte, et, en cas de forme neurologique, le traitement oral n’est utilisable que pour la paralysie faciale sans méningite associée.

Des molécules hors AMM peuvent également être utilisées en tant qu'alternative au traitement de première intention. Il s'agit de la céfuroxime, à la dose de 1 g par jour en deux prises pendant 14 à 21 jours (antibiothérapie de deuxième ligne).

L'azithromycine peut également être utilisée, à la dose de 500 mg par jour en une prise pendant 10 jours.

Il s'agit d'une antibiothérapie de troisième ligne à utiliser en cas de contre-indication ou d'allergie aux antibiotiques de première ou deuxième ligne.

Attention aux conséquences d'une décision de prescription de molécules hors AMM : mention obligatoire sur l'ordonnance, non prise en charge par l'assurance-maladie, responsabilité pleine et entière du prescripteur.

Ainsi la durée du traitement variera selon la localisation et la gravité de la maladie entre 14 et 28 jours.

Le suivi clinique durera plusieurs semaines et sera d'autant plus prolongée que la phase sera tardive. Il n'est pas besoin de sérologie de contrôle.

La prolongation ou la reprise de l'antibiothérapie sera discutée pour certaines formes tardives de la maladie (neuroborréliose, arthrite).

Il n'est pas utile de prolonger l'antibiothérapie ou de la reprendre en cas de syndrome post-Lyme. Cette pratique est non justifiée et ne modifie pas l'évolution du tableau clinique.

Enfant


Pour l'enfant, le traitement initié sera identique avec, bien évidemment, des ajustements posologiques, et des contre-indications liées à l'âge.

Prévention


La prévention de la maladie de Lyme sera multiple.

En zone d'endémie, une protection mécanique par des vêtements longs et fermés (C) lors des activités à risques comme les randonnées sera proposée.

Des répulsifs cutanés (C) pourront être utilisés, sauf chez l'enfant de moins de 30 mois:
- DEET,
- IR35/5 (femmes enceintes),
- citrodiol.

Détection et retrait rapide d'une ou plusieurs tiques :
- examen minutieux du revêtement cutané (C), extraction de la tique par la technique mécanique (B) : pince tire-tique en pharmacie, ne pas laisser le rostre dans la peau. Le risque de transmission est réel dès les premières heures. Il s'accroît avec le temps et est élevé au-delà des 48 premières heures,
- pas de substance chimique (C), du faite du risque de régurgitation,
- désinfection du site de piqûre,
- surveillance de la zone pour dépister un érythème migrant.

Traitement post exposition chez la femme enceinte.

Sensibilisation du public, des sujets à risque et des professionnels exposés (C) :
- transmission d'agents pathogènes : bactéries, virus, parasites,
- phases de développement,
- modalités d'extraction,
- manifestations cliniques,
- possibilité de prévention et de traitement,
- intérêt de la vaccination antitétanique.

Antibioprophylaxie


Une antibioprophylaxie n'est généralement pas recommandée. Elle sera discutée au cas par cas, sachant que le risque est élevé en cas de piqûres multiples, de longs délais d'attachement, de forts taux d'infestations des tiques.

Plusieurs solutions sont possibles, chez l’adulte :
- doxycycline à la dose de 200 mg en mono dose,
- amoxicilline à la dose de 3 g par jour pendant 10 à 14 jours.

Il existe des situations particulières :
- femme enceinte : prescription d'amoxicilline à la dose de 3 g par jour pendant 10 jours.
- enfant de moins de huit ans : amoxicilline à la dose de 50 milligrammes par jour pendant 10 jours. Contre-indication à la prescription de doxycycline.
- immunodéprimés : il existe un risque accru de dissémination.

L'antibioprophylaxie sera prolongée, fonction de l'importance du déficit et fera appel soit à l'amoxicilline à la dose de 3 g par jour pendant 10 à 14 jours, ou à la doxycycline à la dose de 200 mg en mono-dose.


Suivi


Pour le stade 1, le suivi est purement clinique, une évolution est possible pendant plus d'un mois.

Pour les stade 2 et 3 le suivi est également clinique, pendant plusieurs semaines. Il n'y a pas besoin de faire de contrôle sérologique.

Pour les formes tardives, la reprise ou la prolongation d'une antibiothérapie doit être discutée.

Lyme et Maladie Professionnelle


La prise en charge de la maladie de Lyme fait l’objet de 2 tableaux, un pour le Régime Agricole (5bis), l’autre pour le Régime Général (19 B).

Deux points importants les différencie:
- délai de prise en charge pour la phase primaire: 30 jours pour pour le Régime Agricole, 1 mois pour le Régime Général (ce n’est pas, tout-à-fait la même chose);
- listes limitatives des travaux qui ne sont pas identiques.

Pour information, le délai de prise en charge est le délai qui sépare la date de première constatation médicale (de la pathologie incriminée) et la date de fin de l’exposition au risque (changement d’activité, retraite mais aussi vacances…).

Un dépassement de ce délai, ne serait-ce que d’une journée peut entraîner le refus de la demande avec, cependant, possibilité de transmission du dossier par la Caisse au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles sous conditions d’éligibilité (voir sources).

MP 5 bis (Régime Agricole)


Maladie de Lyme

Date de création : décret du 19 mars 1999
Dernière mise à jour : -

Désignation des maladies:
Les manifestations cliniques suivantes de Borreliose de Lyme :

1. Manifestation primaire:
Erythème migrant de Lipschutz, avec ou sans signes généraux.

Délai de prise en charge :
30 jours.

2. Manifestations secondaires:
*Troubles neurologiques : méningite lymphocytaire, parfois isolée ou associée à :
- douleurs radiculaires ;
- troubles de la sensibilité ;
- atteinte des nerfs périphériques et crâniens (syndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth).

*Troubles cardiaques :
- troubles de la conduction ;
- péricardite.

*Troubles articulaires :
- oligoarthrite régressive.

Délai de prise en charge : 6 mois

3. Manifestations tertiaires :
- encéphalomyélite progressive ;
- dermatite chronique atrophiante ;
- arthrite chronique destructive.

Délai de prise en charge : 10 ans

Pour les manifestations secondaires et tertiaires, le diagnostic doit être confirmé par un examen biologique spécifique.

Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies :
Travaux exposant à la bactérie infestant des hôtes vecteurs (tiques du genre ixodes) ou des hôtes réservoirs (vertébrés sauvages ou domestiques) et effectués sur toute zone présentant un couvert végétal tel que forêt, bois, bocage, steppe ou lande.
Travaux de soins aux animaux vertébrés.

MP 19 B (Régime Général)


Spirochétoses (à l'exception des tréponématoses)

Date de création : 18 juillet 1936
Dernière mise à jour : décret du 7 octobre 2009

Désignation des maladies
- B -

Les manifestations cliniques suivantes de Borreliose de Lyme :

1. Manifestation primaire :
Erythème migrant de Lipschutz, avec ou sans signes généraux.

Délai de prise en charge : 1 mois

2. Manifestations secondaires :
*Troubles neurologiques : méningite lymphocytaire, parfois isolée ou associée à :
- douleurs radiculaires ;
- troubles de la sensibilité ;
- atteinte des nerfs périphériques et crâniens (syndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth).

*Troubles cardiaques :
- troubles de la conduction ;
- péricardite.

*Troubles articulaires :
- oligoarthrite régressive.

Délai de prise en charge : 6 mois

3. Manifestations tertiaires :
- encéphalomyélite progressive ;
- dermatite chronique atrophiante ;
- arthrite chronique destructive.

Délai de prise en charge : 10 ans

Pour les manifestations secondaires et tertiaires, le diagnostic doit être confirmé par une sérologie, à un taux considéré comme significatif pour un des sous-groupes génomiques de Borrelia burgdorferi.

Liste limitative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies:
Travaux suivants exposant à la bactérie infestant des hôtes vecteurs (tiques du genre ixodes) ou des hôtes réservoirs (vertébrés sauvages ou domestiques) et effectués sur toute zone présentant un couvert végétal tel que forêt, bois, bocage, steppe ou lande :
- expertise agricole et foncière, arpentage et levé de plan ;
- pose et entretien des lignes électriques, téléphoniques, des réseaux de gaz, d'eau d'assainissement ;
- construction et entretien des voies de circulation.

Travaux de soins aux animaux vertébrés.

Travaux mettant au contact de l'agent pathogène ou de son vecteur dans les laboratoires de bactériologie et de parasitologie.

Recommandations


Grade A
Preuve scientifique établie

Grade B
Présomption scientifique

Grade C
Faible niveau de preuve scientifique

Accord Pro
Accord professionnel fort

Sources

Maladie de Lyme - Encyclopédie Médicale Hamburger 2011
Maladie de Lyme - Vidal Recos
Maladie de Lyme - Diaporama du Pr CHOUTET
Maladie de Lyme (INMA)
Maladie de Lyme - 16ème conférence de consensus (2006)
Tique : un parasite à retirer d'urgence
Maladie de Lyme (maladies-a-tiques.com)
Maladie de Lyme - Tableaux de Maladies Professionnelles (INRS)
Article L. 461-1 du Code de Sécurité Sociale (Légifrance)


Bonus



Présentation au format HTML

Téléchargements:

Présentation au format PowerPoint

Carte en PDF

Article en PDF