Angines aiguës
Dr Jean-Pierre THELEN - 15/09/2008




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• Penser


L'angine aiguë est une inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée, très fréquente.

Les plus fréquentes des angines aiguës sont virales (50-90%).

Les symptômes évocateurs d'une angine virale sont les suivants:
tout au long de l'année,
début progressif, modéré,
dysphagie associée à d'autres symptômes comme une catarrhe des voies aériennes supérieures,
myalgies,
arthralgies,
diarrhée,
éruption cutanée possible (syndrome main-pied-bouche),
conjonctivite,
vésicules évoquant un coxsackie ou un herpès.

La grande fréquence de la prescription des antibiotiques dans le traitement de l'angine est liée à la crainte du streptocoque β-hémolytique du groupe A de Lansfield (SGA), la bactérie la plus fréquemment retrouvée dans l'angine aiguë (25 à 40% des angines de l'enfant et de 10 à 25% des angines de l'adulte), à l'origine de complications graves post-streptococciques. Aussi beaucoup d'angines virales sont-elles traitées, à tord, par antibiothérapie.

Les angines à streptocoques surviennent dans un contexte évocateur mais non spécifique:
enfants & adolescents,
épidémies (hiver-printemps),
dysphagie brutale, intense & isolée avec beaucoup de fièvre,
purpura du voile,
exsudat,
ADNP satellites douloureuses,
rash scarlatiniforme.

Les complications de l'angine aiguë restent rares, mais peuvent être sévères.

Une complication suppurative est retrouvée dans 1% des cas dans les pays industrialisés:
phlegmon amygdalien,
cellulite cervicale,
abscès rétro-pharyngé,
adénite suppurative.

Les syndrômes post-streptococciques sont exceptionnels, en France:
rhumatisme articulaire aigu avec ses complications valvulaires,
glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.

D'autres pathologies peuvent se rencontrer, qui peuvent évoquer, à tord, une angine.

Il s'agit de pathologies virales:
Mononucléose infectieuse (Micropétéchies du voile - lymphocytes atypiques sur les frottis - MNI test positif).

Ou bactériennes:
diphtérie (membrane grise, sale, épaisse et dure, qui saigne si on tente de la décoller. Mise en évidence du Corynebacterium diphteriae sur frottis ou culture),
angine de Vincent (ulcération superficielles, douloureuses, à bord érythémateux. Le frottis révèle un bacille fusiforme et un spirochète),

Ces infections feront l'objet d'un bilan et d'une prise en charge différentes. Elles pourront justifier d'une antibiothérapie adaptée en fonction, soit de la suspicion clinique, soit du résultat du prélèvement bactériologique. Une fièvre durant au-delà du 4ème jour d'un traitement antibiotique bien conduit, devra faire suspecter une mononucléose infectieuse, arrêter l'antibiothérapie et pratiquer un MNI-test.

• Plainte


Le contexte de la consultation est celui d'une douleur à la déglutition fébrile, accompagnée ou non, d'autres signes généraux, ou loco-régionaux qui peuvent donner, dans une certaine mesure, des éléments d'orientation.

• Examen clinique


L'examen du patient sera centré sur le pharynx. Une rougeur du pharynx est observée éventuellement associée à un enduit pultacée. Des vésicules peuvent être, également, retrouvées.

L'exsudat de l'angine érythémato-pultacée typique crée une membrane mince, blanche et non confluante qui se détache sans saigner.

Des formes plus rares peuvent être observées:
unilatérale,
ulcéreuse ou pseudo-membraneuse,
phlegmoneuse.

L'examen local sera complété d'un examen général, à la recherche de signes d'orientation.

• Examens complémentaires


Le calcul du score de Mac Isaac peut s'envisager prélablement chez l'adulte ou chez l'enfant de plus de 3 ans. Il permet de décider de l'opportunité, ou non, de réaliser un test de dépistage rapide (TDR).

Calcul du score:
fièvre > 38°C
atteinte amygdalienne (augmentation de volume et présence d'un exsudat)
ganglions cervicaux antérieurs douloureux
âge (+1 de 3 à 14 ans, 0 points de 15 à 44 ans, et -1 à partir de 45 ans)

Chaque item vaut 1 point. La somme totale donne la valeur du score.

Le test de diagnostic rapide est recommandé au dessus de 3 ans et chez l'adulte, si le score de Mac Isaac est inférieur ou égal à 2.

En cas de test positif, une antibiothérapie sera mise en route.

En cas de test négatif l'attitude sera dictée par l'existence, ou non, de facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu. Si des facteurs de risque existent, un prélèvement oropharyngé sera réalisé et complété, éventuellement, d'un traitement en fonction des résultats. Sinon, un simple traitement symptomatique suffira.

Au-delà de 3 ans et chez l'adulte, si le score de Mac Isaac est supérieur à 2 ou en-dessous de 3 ans, sans calcul de score, l'angine sera présumée virale, le test de dépistage rapide ne sera pas utile et un traitement symptomatique sera suffisant.

Les tests de diagnostic rapides actuels sont simples et rapides (2 mn 30 à 5 mn). Ils ont une spécificité de 97,8% et une sensibilité moyenne de 90%.

• Traitement


Une angine, même streptococcique s'amende en 3 ou 4 jours, quelle qu'en soit la nature, même sans traitement antibiotique.

Une angine non streptococcique justifiera d'un traitement symptomatique par antalgiques et antipyrétiques.

Une angine streptococcique nécessitera, quant à elle, une antibiothérapie.

L'antibiothérapie la plus courte possible sera privilégiée, ceci pour une meilleure observance du traitement. Ainsi, la pénicilline V pendant 10 jours, n'est plus à privilégier.

Les traitements actuellement recommandés seront les suivants:

Pénicilline: amoxicilline en 1ère intention pendant 6 jours, hors allergie aux β-lactamines.

Céphalosporines: les céphalosporines de 2ème & 3ème génération peuvent être utilisées en cas d'allergie aux pénicillines et hors contre-indication aux céphalosporines. Elles permettent un traitement court de 4-5 jours mais peuvent favoriser l'émergence de résistances.

Dans le cas particulier des angines récidivantes (3 dans l'année ou 5 dans les 2 ans), d'autres germes producteurs de β-lactamases que le SGA sont vraisemblablement en cause. L'étude STAAR a démontré l'efficacité de 5 jours de cefpodoxime proxétil à la posologie de 100 mg matin et soir.

Macrolides: les macrolides peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux β-lactamines. Un prélèvement préalable est indiqué pour vérifier la sensibilité du germe. On n'attendra pas le résultat du prélèvement pour traiter.

Durées de traitement:

Azithromycine: 3 jours.
Clarithromycine et Josamycine: 5 jours.
Pristinamycine: 8 jours (adulte et enfant de plus de 6 ans).

• Conseils


Les antibiotiques devront n'être utilisés qu'en cas de suspicion d'angine bactérienne, parce qu'un traitement antibiotique est sans intérêt dans la prise en charge d'une angine virale.

La durée de prescription d'un traitement antibiotique doit, impérativement, être respectée: arrêter un traitement antibiotique prématurément, c'est prendre un risque de voir apparaître une résistance.

Au-delà de 4 jours, si les symptômes persistent, un avis médical s'impose, à nouveau pour adapter le traitement.



Cette carte a été réalisée à partir des sources suivantes:

Angines aiguës (Esculape): http://www.esculape.com/pediatrie/angine.html

Tests de diagnostic rapide des angines streptococciques - Novembre 2002 (SFTG Paris-Nord: document de synthèse): http://www.paris-nord-sftg.com/cr.tdr.angines.0211.php3

Amygdalite (Manuel MERCK): http://mm.msd-france.com/manuel_merck/07orl161.html

Angines (Vidal Recos): http://www.vidalrecos.fr/pages/reco.php?idfiche=1441&titre=Angine&prov=acc

Définition de "Angine (Amygdalite - Pharyngite) Société Française de Médecine Générale: http://www.sfmg.org/dictionnaire/mise_jour_2004/angine.pdf

Dernière mise à jour: 25/10/2008.